Zahnzusatzversicherung zahlt nicht – Aktuelles Urteil

Durchbruch im RechtsstreitWenn wir Deutschen eines können dann ist es zu organisieren. Es liegt einfach in unserer Natur, dass wir es lieben wenn die Dinge in geregelten Bahnen ablaufen. Die Spontanität, die man eher unseren südlichen Nachbarn Europas zuspricht, geht dabei zwar zumeist etwas verloren aber das ist nicht weiter schlimm. Schließlich sind wir mit diesen Attributen schon immer ganz gut gefahren und werden dafür auch im Ausland bewundert. Wir haben es einfach gern wenn die Dinge funktionieren. Und auch wenn wir auf der Rangliste der Versicherungsweltmeister mit einer durchschnittlichen Summe von 1.739 EUR pro Jahr weltweit nur auf dem 17. Rang liegen, haben wir es grundsätzlich doch auch gerne, wenn für alle Eventualitäten vorgesorgt ist. Für einen Unfall, für die Berufsunfähigkeit, für die Rente, für den Pflegefall und nicht zuletzt auch für immer teurer werdende Zahnarztrechnungen. Für alles mögliche kann man sich absichern und das allermeiste macht auch wirklich Sinn. Doch was ist, wenn der Leistungsfall eintritt und die Versicherung nicht leisten möchte? Was dann? Jahrelang zahlt man als Versicherter jeden Monat seine Beiträge. Ist froh, dass man eine Police abgeschlossen hat wenn das Worst-Case-Szenario eintritt. Und dann das – die Versicherung stellt sich quer und will nicht bezahlen. Genau das ist nun einem Versicherten passiert, dem zwei Implantate gesetzt wurden, die den Zahnarzt um 7.000 EUR reicher gemacht haben

Der Fall

Im August im Jahre 2008 hatte ein Patient von seinem Zahnarzt die Diagnose erhalten, dass ein „nicht idealer Gebisszustand“ vorliegt. Dieser bezog sich insbesondere auf zwei Zähne, die aber keinen akuten Behandlungsbedarf mit sich brachten – zumal der Patient auch beschwerdefrei war. Man könnte hier auch von einem Befund sprechen, der keine medizinische Notwendigkeit mit sich bringt.
Im November des selben Jahres hatte der Patient – wohl auch aus Angst, es könnte einmal etwas größeres auf ihn zukommen – eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen. Zwei Jahre lange hatte er nun brav seine Beiträge bezahlt, bis er wegen einer Zyste erneut seinen Zahnarzt aufsuchen musste. Und dabei ging es um genau diese beiden Zähne, die damals schon an dem „nicht idealen Gebisszustand“ schuld waren. Der Rat des Zahnarztes: Die zwei Zähne zu ziehen und diese durch Implantate zu ersetzen.
Die Zusatzversicherung hat sich nun gegen die Erstattung der Leistung gewehrt. Und auch das Gericht hat dem Versicherer in erster Instanz recht gegeben.
Die Begründung der Richter: „Schon die erste ärztliche Untersuchung, die auf die Erkennung eines Leidens abzielt, gehört zur Heilbehandlung.“ Wumms! Das ist natürlich ein Hammer. Einmal braucht man die Versicherung und dann will sie nicht bezahlen.

Das Urteil

Dass angeratene Behandlungen nicht mehr versicherbar sind, sollte soweit im allgemeinen klar sein. Doch hier stellt sich eben die Frage, wann ist etwas angeraten und wann nicht? Der Patient und Kläger war mit der Einschätzung des Gerichts natürlich nicht einverstanden und ging in Berufung.
Am 27.06.2013 gab das Karlsruher Oberlandesgericht dem Kläger schlußendlich doch recht. Die Karlsruher Richter befanden, dass mit der Untersuchung und dem Feststellen, dass eine weitere Behandlung derzeit nicht nötig ist, die Heilbehandlung abgeschlossen ist. Das Auftreten der Schmerzen durch die Zyste und die damit verbundene Extraktion der zwei Zähne, die dann durch zwei Implantate ersetzt wurden, stellt nach deren Meinung einen neuen Behandlungsbedarf und somit auch einen neuen Versicherungsfall dar. Und genau das ist auch richtig so. Zwar war zwei Jahre zuvor schon festgestellt worden, dass diese beiden Zähne keinen idealen Zustand haben, allerdings war damals auch nicht die Rede davon, dass diese ersetzt werden müssen. Genau genommen bestand keine medizinische Notwendigkeit und die damalige Behandlung wurde abgeschlossen. Genau dies wurde auch von einem unabhängigen Gutachter bestätigt, der aussagte, dass es ärztlich durchaus vertretbar war, im August 2008 von einer Behandlung abzusehen.

Die Rolle des Zahnarztes

Das Karlsruher Oberlandesgericht ist der Auffassung, dass dem behandelten Zahnarzt ein Ermessensspielraum zuzugestehen ist. Er allein entscheidet nach objektiven Kriterien, ob eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und somit eine weitere Behandlung anzuraten ist. „Ist aber der Verzicht auf eine ärztliche Heilbehandlung aus medizinischer Sicht eine gut vertretbare Alternative, so ist die mit der Untersuchung begonnene Heilbehandlung auch wieder abgeschlossen“, entschied das Gericht vor wenigen Tagen. Somit ist der Fall klar – die Versorgungsnotwendigkeit durch Implantate, trat demnach erst nach dem Abschluss der Zahnzusatzversicherung inkl. der vertraglich vereinbarten Wartezeit auf und nicht schon im August 2008 durch die erste Untersuchung.

Was kann ich als Versicherter tun, damit mir so etwas nicht passiert?

Diese Geschichte stellt natürlich nicht den Regelfall einer Leistungserstattung dar. Im Normalfall werden die Rechnungen anstandslos beglichen und die Versicherten bekommen ihre vertraglich vereinbarten Leistungen erstattet. Freilich liest man in diversen Foren oder sieht in diversen TV-Magazinen immer wieder einmal, dass dies und jenes nicht erstattet wurde. Aber sind wir mal ehrlich. Ein Beitrag mit dem Titel „Wow, ich habe meine Zahnarztrechnung komplett und ohne Probleme erstattet bekommen“, wird es im TV genau so wenig zu sehen geben, wie Forenbeiträge dieser Art. man liest immer nur von den Negativbeispielen.
Doch eines ist natürlich klar. So lange es zwei verschiedene Parteien gibt, wird es auch meist zwei Meinungen und somit auch immer wieder Streit- und wie hier auch Grenzfälle geben. Um solch einem Rechtsstreit vorzubeugen, hat ein Versicherter zum Beispiel die Möglichkeit, sich egal ob vom Versicherer gewünscht, vor Versicherungsbeginn vom Zahnarzt einen sogenannten zahnärztlichen Befundbericht erstellen zu lassen. Damit hat man einen gültigen Ist-Zustand, der ganz klar angibt, wie es um den Zahnstatus bestellt ist. Erklärt der Versicherer anhand dieses Befundberichtes keinen Leistungsausschluß, aufgrund eines vorgeschädigten Zahnes, ist dieser auch im Versicherungsschutz eingeschlossen. Weiterer Vorteil des Befundberichtes: Bei einigen Gesellschaften kann man nach Vorlage dieser Bescheinigung sogar die Wartezeit erlassen bekommen.

Fazit

Überlassen Sie bei der Frage nach Ihrer Vorsorge nichts dem Zufall und lassen Sie sich lieber generell von einem Fachmann beraten. Versicherungstarife sind meist komplex und detailreich. Natürlich sind die Leistungen der Absicherung immer einfach und verständlich herausgestellt und für jeden leicht zu verstehen. Dennoch hat jeder Tarif so seine Eigenschaften, mit denen sich nur ein Fachmann auskennt, der sich tagtäglich mit der Materie auseinander setzt. Und auch solche Hilfestellungen, wie den Rat, sich vorab einen Befundbericht ausstellen zu lassen, kann Ihnen nur ein Fachmann geben.

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3 Gedanken zu „Zahnzusatzversicherung zahlt nicht – Aktuelles Urteil

  1. Ein erschreckender Blog-Titel der sich im Folgenden Text leider auch nicht relativiert.
    Wenn der Zahnarzt keinen akuten Handlungsbedarf sieht so sollten die Zähne auch mit in der Versicherung enthalten sein. Eine Zyste entsteht spontan und unabhängig von anderen Schäden. Ich wünschte den Namen der Versicherung zu wissen…

    • Jawohl, so sehe ich das auch.
      Bei mir ist jetzt ein fast identischer Fall eingetreten. Die Versicherung will nicht zahlen und kommt mit immer neuen Argumenten, dass der Versicherungsfall schon vor Versicherungsabschluss begonnen hat. Ist natürlich Quatsch, denn es schließt doch keiner eine Versicherung ab, wenn er in einer Behandlung steckt oder der Zahnarzt sagt, da muss jetzt behandelt werden und Zahnersatz muss gemacht werden. Bei mir zieht die DKV (Ergo Gruppe) seit Jahren den monatlichen Beitrag ein, aber jetzt, wo ich ein Problem habe, wollen die nicht zahlen. Aus heutiger Sicht sage ich, keine Versicherung abschließen und lieber Geld zurücklegen für den Fall der Fälle. Das erspart Ärger. Die Versicherungen bunkern die Beiträge und zahlen den Bossen unangemessen hohe Gehälter, so sieht das doch aus. Beschiss in Deutschland überall und immer auf die „Normalos“.

      • Hier muss man jedoch relativieren. Es werden nur dann Kosten nicht übernommen, wenn schon vor Beginn des Vertrages eine Behandlung angeraten war. Oftmals wissen Patienten gar nicht was in Ihren Akten steht. So könnten Sie bei einem früheren Zahnarzttermin eine Behandlung empfohlen oder angeraten bekommen haben und haben dies jedoch nicht zur Kenntnis genommen. Wenn Sie eine Zahnversicherung abschließen müssen Sie die Gesundheitsfragen ehrlich und gewissenhaft beantworten. Sollten Sie also alle Fragen mit „Nein“ beantwortet haben, geht der Versicherer davon aus, dass nichts ansteht. Kommt es dann später zu einer Leistungsanfrage prüft der Versicherer immer ob der Zahn schon vor Vertragsbeginn für eine Behandlung vorgesehen war.

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